Афс синдром и беременность лечение. Антифосфолипидный синдром (АФС) – фото, виды, причины, симптомы и признаки. АФС у мужчин, у женщин, у детей. АФС синдром и лечение при беременности

Главным основанием для проявления такого аутоиммунного заболевания, как первичный антифосфолипидный синдром, считается генетическая предрасположенность, другими словами, наличие определённых генов, которые отвечают за сбои в функционале иммунитета и выработку защитных белков против мембраны своих же клеток. АФС случается в 5 процентах от числа беременных. Причём в медицине есть факты и семейного заболевания АФС.

Развитие вторичной формы АФС обусловлено рядом аутоиммунных патологий, онкологией, инфекциями, влиянием токсинов.

Симптомы

Признаками возникновения такой патологии у будущих мам являются:

• отекают и краснеют нижние конечности в области голеней,
• на нижних конечностях появляются незаживающие язвы,
• присутствие нарушений дыхания, болевого синдрома в груди, ощущения нехватки воздуха,
• наличие головных болей,
• чувства немения ног и сильных болезненных ощущений в ногах или руках,
• на время нарушается зрительная функция, координация движений, страдает память,
• развитие гипертонии,
• болезненность в грудине при занятиях спортом,
• кожа имеет мраморную окраску,
• состояние вынашивания под угрозой,
• выкидыши до и после десяти недель,
• замершая беременность,
• родоразрешение раньше сроков до 34 недели вынашивания,
• развитие гестоза.

Диагностика антифосфолипидного синдрома у беременной

Диагностировать синдром АФ у будущих мам удаётся при изучении анамнеза и имеющихся жалоб. Кроме того, врачом проводится следующая диагностика:

• Коагулограмма - исследуется свертываемость крови. Измеряются показатели крови, которые отвечают за формирование тромбоза и прекращения кровотечения. Определяется Д-димер.
• Забор непрямой пробы Кумбса — выявляется присутствие и число антител к эритроцитам.
• Взятие иммуно-ферментного анализа, благодаря которому обнаруживается антикардиолипиновые антитела. В условиях лабораторного медучреждения посредством определённых ферментов определяется наличие в крови таких антител. Анализ осуществляется 2 раза через промежуток в 6 недель.
• Проведение фетометрии по узи, в ходе которой измеряются части эмбриона.
• Кардиотокография определение сердечного ритма.
• Исследуется работоспособность печени и почек (определяются ферменты печени, уровни мочевины и креатинина).
• Общий анализ крови (который при постановке диагноза антифосфолипидный синдром берётся раз в две недели).

Иногда прибегают к консультированию ревматолога, терапевта, гемостазиолога.

Осложнения

Осложнениями АФС у будущих мам в основном являются процессы, ведущие к гибели эмбриона в утробе и последующему бесплодию, преждевременным продам, замершей беременности, развитие гипоксии, от которой страдает эмбрион. Но имеются и общие осложнения, не связанные с беременностью, но делающие вынашивание ребёнка практически невозможным.

• Развитие инфаркта миокарда (гибель фрагмента сердечной мышцы по причине формирования тромба в сосудах сердца).
• Инфаркт мозга.
• Появление тромбов в артериях ног или рук.
• Возникновение тромбоэмболии лёгочной артерии.
• Летальный исход.

Также из-за этого заболевания эмбриону грозит гемолитическое заболевание. Патологический процесс обусловлен тем, что иммунные клетки мамы агрессируют и разрушают красные кровяные клетки эмбриона.

Но адекватное лечение и своевременная диагностика снижают опасность развития выше перечисленных последствий АФС.

Лечение

Что можете сделать вы

При наличии беспокоящих симптомов беременная должна тут же сообщить о них своему акушеру-гинекологу. Самолечение может привести к ухудшению состояния.

Что делает врач

Терапия такой патологии затрудняется по причине большого количества факторов, провоцирующих его возникновение. Лечение пациенток направлено на коррекцию параметров свертываемости крови.

Врач назначает приём:

• глюкокортикоидов;
• непрямых антикоагулянтов;
• антиагрегантов.

Проводится плазмаферез. В ходе манипуляции в вену вводят систему, которая осуществляет забор крови и её дальнейшую фильтрацию. После чего компоненты клеток крови возвращают снова в вену вместе с солевым раствором, плазма, которая отфильтрована, удаляется.

Назначаются Fe, жирных кислот и фолиевой кислоты.

Профилактика

Профилактическими мероприятиями, способными предотвратить развитие этого синдрома у будущих мам, выступают:

• Адекватная терапия инфекционных болезней.
• Отсутствие продолжительного приёма гормональных средств.
• Грамотное планирование процесса вынашивания ребёнка и подготовка к нему (отсутствие нежелательной беременности, раннее диагностирование и терапия хронических женских болезней до наступления зачатия).
• Ранняя запись будущей мамы на учёт в ЖК (на сроке до двенадцати недель).
• Регулярные визиты к врачу.
• Правильный режим питания будущей мамы (употребление пищи, включающей значительное содержание клетчатки, исключение жареных, консервированных, чересчур горячих и острых блюд).
• Отдых в достаточном количестве.
• Употребление поливитаминов и успокаивающих препаратов.
• Отказ от вредных привычек (что для беременной и так необходимо).
• Отсутствие излишних физических и эмоциональных перегрузок.

Статьи на тему

Вооружайтесь знаниями и читайте полезную информативную статью о заболевании антифосфолипидный синдром при беременности. Ведь быть родителями – значит, изучать всё то, что поможет сохранять градус здоровья в семье на отметке «36,6».

Узнайте, что может вызвать недуг антифосфолипидный синдром при беременности, как его своевременно распознать. Найдите информацию о том, каковы признаки, по которым можно определить недомогание. И какие анализы помогут выявить болезнь и поставить верный диагноз.

В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как антифосфолипидный синдром при беременности. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга антифосфолипидный синдром при беременности, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить антифосфолипидный синдром при беременности и не допустить осложнений. Будьте здоровы!

Если у женщины возникают сложности с зачатием и дальнейшим вынашиванием беременности – это тяжело, это трудно для понимания, особенно если явной причины для того, чтобы зачатие не получалось, вроде бы и нет. Но, женский организм – мудреная система, он иногда имеет очень серьезные нарушения в здоровье, которые никак практически внешне себя не проявляют, но при этом не дают женщине стать матерью, если в процесс не вмешаться медикам. Одним из таких состояний, проявляющихся в сложностях с зачатием и вынашиванием малыша, является антифосфолипидный синдром. Уже одно его название может пугать и расстраивать, особенно если он выставлен женщине, которая планирует стать матерью.

Что это?

Я думаю, что далеко не все женщины даже слышали о таком состоянии, и не встречались с ним в жизни, но для тех, кто длительно лечится по поводу бесплодия, данное название может быть вполне знакомо, так как на проявления данного синдрома проводят обследование при невыясненных причинах бесплодия. И даже если данный диагноз вдруг появится в карточке ребенка – это не повод для отчаяния, а повод для того, чтобы пройти полноценное обследование и получить квалифицированную помощь и терапию, что даст возможность выносить и родить малыша без каких-либо проблем. Но сначала давайте разберемся в терминологии и происхождении загадочного синдрома.

Антифосфолипидный синдром обычно регистрируется у женщин, имеющих привычное невынашивание беременности, эпизоды внутриутробной смерти плода или резкие задержки в его развитии. При подобных состояниях в крови женщин обычно определяются особые антитела, возникающие на собственные компоненты мембран клеток – фосфолипиды, особые соединения, делающие оболочки живых клеток стабильными. Для жизни женщины они как таковые, не опасны, но во время беременности они могут стать причиной тромбообразования в области сосудов плаценты.

Из-за микротромбиков внутри сосудов плаценты происходит нарушение питания плода, что может приводить к разным осложнениям:
- резкой задержке внутриутробного развития и порокам развития,
- внутриутробной гибели плода и замершей беременности,
- отслойкам плаценты,
- формированию осложнений течения беременности.
Кроме того, при развитии антифосфолипидного синдрома у женщин выявляется наличие в организме особого волчаночного фактора – антикоагулянта. То есть это указания на то, что в организме существует вялотекущий иммунный процесс, поражающий собственные ткани и органы.

Чем же так опасен этот антифосфолипидный синдром? Он не дает нормально протекать беременности у женщины, часто давая упорные, привычные выкидыши, развитие преждевременных родов, формируя поздние токсикозы беременности (гестоз). Это дает повышение давления у женщины с еще большим нарушением кровообращения и ухудшением течения беременности. Формируется нарушение питания плацентой плода – так называемая фето-плацентарная недостаточность, и малышу в таких условиях резко может не хватать кислорода. В условиях имеющегося антифосфолипидного синдрома частота осложнений беременности и родов достигает 80-85%, антитела к фосфолипидам обнаруживают у примерно 2-3% клинически здоровых женщин, а если у женщины имеется невынашивание – как минимум в 15% и более, причем это антитела к фосфолипидам органов репродуктивной женкой системы. Если же у женщины выявляется два и более выкидыша или замерших беременности, антифосфолипидные антитела обнаруживают у таких пациенток практически в каждом втором-третьем случае.

Как себя может проявлять синдром?

Выделяют первичную форму антифосфолипидного синдрома, когда антитела к фосфолипидам возникают на фоне здоровья иммунной системы и без поражения каких-либо других ее органов. В таком случае обычно антитела к фосфолипидам обнаруживают в крови, и более никаких изменений в организме женщины не происходит, все органы и системы здоровы и вроде бы функционируют клинически нормально, есть только проблемы с зачатием, вынашиванием и рождением. А при всем этом женщина чувствует себя вполне нормально, может не иметь даже никаких хронических заболеваний.

Вторичный антифосфолипидный синдром, дающий осложнения во время беременности, обычно возникает как сопутствующее проявление аутоиммунной патологии, в частности заболеваний системной волчанкой, ревматизмом или аутоиммунным поражением щитовидной железы. То есть вторичный синдром возникает как осложнение имеющегося поражения иммунитета, когда антитела начинают распространяться за границу одного органа или системы, ткани. Обычно у таких пациенток есть изначально жалобы на здоровье, и к ним присоединяются проблемы с деторождением.

Проявления антифосфолипидного синдрома в первичном или вторичном варианте будут схожими. Обычно происходит формирование привычного выкидыша. Когда беременность если и возникает, то прерывается в ранние сроки. Также могут формироваться повторяющиеся замершие беременности в сроки первого-второго триместра, могут быть внутриутробная гибель плода и тяжелые проявления гестозов, преждевременные роды в разные сроки беременности. Во время беременности может развиваться тяжелая недостаточность системы мать-плацента-плод, снижение количества тромбоцитов, также могут развиваться тяжелые предвестники проблем с беременностью в виде нарушения свертывания крови, вплоть до ДВС. Без лечения проблемы плода у женщин с антителами к фосфолипидам возникают в практически 90-95% случаев. Среди женщин такой синдром регистрирует примерно у 3-4%.

Что же делать?

При наличии каких-либо проблем в репродуктивном здоровье, беременность всегда нужно планировать и тщательно к ней готовиться. Особенно важно подробное обследование и подготовка к беременности тем женщинам, которые ранее имели замершую беременность, самопроизвольный выкидыш в сроки до 9-10 недель, ранний токсикоз или формирование гестоза, а также признаки отслойки хориона или плаценты. При таких состояниях проводится целый цикл исследований – определяют наличие половых инфекций, том числе и скрытых, методами иммуноферментного анализа или полимеразной цепной реакции, а также исследование систем свертывания крови. Также проводится анализ крови на исключение волчаночного антикоагулянта, а также антител к фосфолипидам. Проводится комплексная оценка системы иммунитета при помощи особых анализов.

При антифосфолипидном синдроме подготовка к беременности будет включать следующие этапы:

Проведение комплексной оценки состояния здоровья репродуктивных органов обоих супругов. Если выявляются разного рода эндокринные заболевания, их необходимо корректировать.

Проведение комплекса анализов на выявление различного рода инфекционных агентов в области репродуктивной системы и всего организма в целом. Проводят выявление ДНК возбудителя или антител к нему, по уровню антител проводят определение активности процесса. При выявлении факта инфекции проводится профилактика при помощи антибиотиков, иммуноглобулинов, других препаратов химиотерапевтического ряда. Также могут применяться особые препараты ферментного ряда.

Проводят исследование иммунной системы и если выявлены нарушения, показана иммунокоррекция медикаментозными препаратами. В иммунотерапии применяют вифероновые свечи, "Кипферон" или "Ридостин". Могут быть проведены курсы лимфоцитотерапии – вводят женщине лимфоциты мужа с целью формирования толерантности к ним.

Также проводят оценку степени изменений в системе гемостаза, при необходимости проводится коррекция препаратам антитромботического ряда, назначение "Курантила" или "Инфукола". При выявлении признаков аутоиммунного процесса и для активного воздействия на данную патологию применяют гормональные препараты глюкокортикоидного ряда, ферментные препараты или препараты индукторов интерферона. Также проводят коррекцию препаратами для пополнения питательных запасов в тканях и профилактики гипоксии тканей, это могут быть препараты янтарной кислоты, "Корилип" или "Лемонтар", препараты витаминов и метаболитные комплексы.

При наличии проблем с беременностью также выявляется и нарушение в психологическом состоянии пары, и крайне важно проведение еще и психокоррекционных мероприятий. Проводятся курсы успокоительных препаратов, терапия антидепрессантами, курсы "Магне В6", как активного участника обменных процессов, в том числе и головного мозга. Очень помогает проведение парной или индивидуальной психотерапии. Важно также разъяснить супругам необходимость проведения детального обследования состояния здоровья, а если есть проблемы с внутренними органами – полноценного лечения, так как состояние здоровья в целом может существенно влиять на течение антифосфолипидного синдрома в целом.

Выделяют следующие формы антифосфолипидного синдрома.

• Первичный антифосолипидный синдром развивается по причине генетических (связанных с наличием определенных генов) особенностей организма.
• Вторичный антифосфолипидный синдром развивается на фоне других заболеваний.
  • • (аутоиммунное заболевание, поражающее все системы и органы, с образованием антител к двуцепочечной ДНК (основному компоненту ядра всех клеток);
  • Инфекционные заболевания:
  • Прием лекарственных препаратов.

• Катастрофический антифосфолипидный синдром - заболевание течет стремительно, развивается недостаточность всех систем и органов из-за массового образования тромбов (сгустков крови) в сосудах как мелкого, так и крупного калибра.
• Антифосфолипидный синдром в сочетании с васкулитом (воспалительным процессом в сосудах различного калибра).
• Синдром гипотромбинемии (недостаточное содержание в крови тромбина (белка-участника реакций свертывания крови и образования кровяного сгустка)).
• Микроангиопатические синдромы:
  • гемолитико-уремический синдром – характеризуется (разрушением эритроцитов (красных кровяных телец), (снижением выделительной функции почек) и тромбоцитопенией (низким уровнем тромбоцитов (кровяных пластинок, участвующих в образовании сгустка крови));
  • тромботическая – характеризуется пурпурой (образование « сосудистых звездочек» на коже), тромбоцитопенией, гемолитической анемией, нарушением функций почек, высокой температурой тела и неврологическими нарушениями (судороги);
  • – повышение артериального давления, печеночных трансаминаз (белков-ферментов), снижение количества тромбоцитов у беременных.

• - нарушение свертывающей системы крови с образованием множества тромбов (сгустков крови) и кровотечений.

• серопозитивный антифосфолипидный синдром – основные виды антител к фосфолипидам (составляющие компонентов клеточной мембраны (оболочки клетки)) в крови больного определяются лабораторными методами (антикардиолипиновые антитела и/или волчаночный антикоагулянт – один из видов антител к фосфолипидам);
• серонегативный антифосфолипидный синдром – антикардиолипиновые антитела и/или волчаночный антикоагулянт не определяются в крови больного.

Причины

Основной причиной развития первичного антифосфолипидного синдрома являются генетические особенности организма, то есть наследование специальных генов, отвечающих за нарушение работы собственной иммунной системы и выработку антител (защитных белков) против мембраны (клеточной оболочки) собственных клеток.

Среди причин, приводящих к возникновению вторичного антифосфолипидного синдрома, выделяют несколько.

• Аутоиммунные заболевания (заболевания, при которых организм выделяет антитела (защитные белки), действующие против собственных клеток)):
  • (аутоиммунное заболевание, поражающее все системы и органы, с образованием антител к двуцепочечной ДНК (основного компонента ядра всех клеток);
  • (аутоиммунное заболевание, поражающее железы внешней секреции (слюнные, слезные, поджелудочную));
  • (аутоиммунное заболевание, поражающее кожу, сосуды, легкие, желудочно-кишечный тракт);

• Инфекционные заболевания:
  • вирус гепатита С (приводит к возникновению – хронического вирусного заболевания печени);
  • вирус иммунодефицита человека (приводит к возникновению – хронического заболевания, при котором наблюдается гибель иммунных клеток организма);
  • (приводит к возникновению мононуклеоза – заболевания, проявляющегося повышением температуры тела, ангиной (воспалением миндалин), гепатоспленомегалией (воспалением печени и селезенки), лимфоаденопатией (увеличением лимфатических узлов).

• Опухоли (опухоли яичников, лимфопролиферативные заболевания (опухоли предшественников лимфоцитов (белых клеток крови)).
• Прием лекарственных препаратов:
  • гормональных контрацентивов – препаратов для контраценции (исключения нежелательной беременности), содержащих эстрогены и прогестероны (женские половые гормоны);
  • гидралазин – препарат для снижения артериального давления;
  • новокаинамид – препарат, восстанавливающий ритм сердца;
  • хинидин – препарат для лечения малярии (инфекционного заболевания, сопровождающегося волнообразным чередованием повышения температуры тела и потливости с периодами благополучия) и лечения аутоиммунных заболеваний.

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб - когда (как давно) появились отеки ноги, язвы на голенях, головные боли, повышение артериального давления и другие симптомы, с чем больная связывает их возникновение.
• Анализ анамнеза жизни – были ли:
  • (гибель части сердечной мышцы из-за образования тромба (сгустка крови) в сердечных сосудах);
  • (гибель части головного мозга из-за образования тромба в мозговых артериях);
  • тромбозы (образование тромбов в артериях верхних или нижних конечностей тела (онемение, боли, их похолодание, отсутствие движения)).

• Анализ семейного анамнеза – были ли у кого-нибудь из близких родственников инфаркты миокарда, ишемические инсульты, тромбозы сосудов конечностей и т.д.
• Анализ акушерско-гинекологического анамнеза – беременности, как они протекали, их исходы.
• Наличие клинических критериев постановки диагноза:
  • один или более эпизодов возникновения тромбов в артериях или венах любой локализации (расположения), подтвержденных допплерометрией (исследованием кровотока в сосудах);
  • одна или более необъяснимая внутриутробная гибель нормального плода после 10 недели беременности;
  • одни или более здорового ребенка до 34 недель беременности в связи с (повышение артериального давления у беременной, нарушение функции центральной нервной системы (головные боли, головокружения));
  • три или более необъяснимых самопроизвольных до 10 недель беременности.

• Общий анализ крови – подсчет количества эритроцитов (красных кровяных клеток), тромбоцитов (кровяных пластинок, участвующих в формировании тромба), лейкоцитов (белых клеток крови) и др.
• Непрямая проба Кумбса - определение наличия и количества антител к эритроцитам (красным кровяным клеткам). В сыворотку крови больной вносятся стандартные отмытые эритроциты. При наличии в сыворотке антител произойдет агглютинация (склеивание эритроцитов).
• Иммуно-ферментный анализ на выявление в крови антикардиолипиновых (антифосфолипидных) антител. В лаборатории с помощью « меченых» ферментов (специальных белков) определяют наличие в крови антикардиолипиновых антител. Анализ проводится дважды с разницей в 6 недель.
• Иммуно-ферментный анализ на выявление в крови волчаночного антикоагулянта (разновидности антифосфолипидных антител). В лаборатории с помощью « меченых» ферментов (специальных белков) определяют наличие в крови волчаночного антикоагулянта. Анализ проводится дважды с разницей в 6 недель.
• Ультразвуковая фетометрия - определяются размеры частей плода, их соответствие норме.
• Кардиотокография (синхронная запись сердечных сокращений плода, его двигательной активности и маточных сокращений для оценки состояния плода).
• Возможна так же консультация , гемостазиолога.

Лечение антифосфолипидного синдрома беременных

Лечение антифосфолипидного синдрома затруднено из-за разнообразия факторов, приводящих к его возникновению.
Основная цель лечения больных с антифосфолипидным синдромом – коррекция показателей свертывающей системы крови.

• Прием:
  • глюкокортикоидов (стероидные гормоны коры надпочечников, уменьшающие выработку аутоантител (специальных защитных белков против собственных клеток));
  • непрямых антикоагулянтов (препараты, препятствующие формированию тромба (сгустка крови));
  • антиагрегантов (препараты, блокирующие агрегацию (склеивание) эритроцитов (красных клеток крови)).

• Плазмаферез (забор плазмы (жидкостной части крови свободной от клеток) больной). Во время процедуры в вену вводится система, забирающая кровь и фильтрующая ее. Затем клеточные компоненты крови возвращаются обратно в вену совместно с плазмозамещающим раствором (солевым раствором), отфильтрованная плазма (жидкостная часть крови свободная от клеток) удаляется.

• Общий анализ крови (подсчет количества эритроцитов, тромбоцитов (кровяных пластинок, участвующих в формировании тромба), лейкоцитов (белых клеток крови) и др.) один раз в 2 недели.
• Коагулограмма – исследование свертывающей системы крови. Измерение показателей крови, отвечающих за образование тромбов и остановку кровотечения. Определение Д-димера (продукта распада тромбов).
• Ультразвуковая фетометрия (определяются размеры частей плода, их соответствие норме) – проводится один раз в месяц.
• Регулярное исследование функции печени и почек (определение печеночных ферментов, уровней мочевины и креатинина (продуктов азотистого обмена, выделяющихся через почки)).
• Профилактический прием препаратов железа, фолиевой кислоты и жирных кислот.
• Консультация
• Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).
• Регулярное посещение (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
• Рациональное и сбалансированное питание беременной (употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от жареной, консервированной, слишком горячей и острой пищи).
• Полноценный сон.
• Прием витаминов и успокаивающих средств (при необходимости).
• Отказ от курения, употребления алкоголя и наркотиков.
• Исключение чрезмерных физических и психоэмоциональных нагрузок.

Физические свойства крови важны для адекватного кровоснабжения. При состояниях, сопровождающихся повышенной вязкостью крови, создаются предпосылки для тромбообразования.

Особое значение такие состояния имеют при лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, болезнях крови, заболеваниях центральной нервной системы и др. Беременность также требует контроля процессов свёртывания крови. Однако, при антифосфолипидном синдроме контроля недостаточно. Без активного лечения этой патологии во время беременности возможны различные нарушения, которые могут привести к гипоксии и смерти плода.

Что такое антифосфолипидный синдром

Антифосфолипидный синдром (АФС) или синдром Хьюза - патологическое состояние, которое характеризуется склонностью к тромбообразованию, из-за циркуляции в больших количествах в крови пациента антител к собственным структурным компонентам клеток - фосфолипидам. АФС является провоцирующим фактором тромбоза, как в венах, так и артериях. Из-за этого АФС часто ассоциируется с осложнениями беременности, такими как: самопроизвольные аборты, неразвивающаяся беременность, преждевременные роды и тяжёлый гестоз.

Механизм развития АФС синдрома

Фосфолипиды - структурные компоненты клеток. Антитела к фосфолипидам, называемые анти-кардиолипин и люпус-антикоагулянт атакуют собственные клетки, выстилающие сосуды изнутри. Из-за этого происходит высвобождение особых веществ, запускающих процесс тромбообразования, как если бы сосуд был повреждён. Так как такого повреждения не было, процесс свёртывания крови носит патологический характер.

АФС синдром часто сопровождает другие аутоиммунные заболевания, такие, как системная красная волчанка.

Симптомы АФС синдрома

Классические проявления АФС синдрома:

• рецидивирующие случаи тромбоза;
• тромбофлебит глубоких вен голени;
• неврологические нарушения, обусловленные тромбозом мелких мозговых сосудов;
• головные боли, мигрень;
• судороги;
• древовидный рисунок на коже ног - ливедо;
• анемия, тромбоцитопения;
• воспаление внутренней оболочки сердца - эндокардит.

Акушерские патологии, связанные с АФС синдромом

• частые рецидивирующие спонтанные аборты;
• внутриутробная гибель плода;
• неразвивающаяся беременость;
• эклампсия - тяжёлый гестоз.

Акушерские проявления АФС связанны с тромбозом сосудов плаценты. При этом из-за нарушения кровообращения в плаценте образуются инфаркты - участки ткани, погибшей из-за недостаточности кровообращения. Это приводит к резкому сокращению плацентарного кровотока и гипоксии, и в дальнейшем, к гибели эмбриона или плода.

АФС синдром, кроме акушерской патологии, может быть причиной повторяющихся инсультов, инфарктов.

Диагностика АФС синдрома

Обследование на АФС синдром включает в себя:

• иммуноферментный анализ (ИФА) на наличие в крови анти-кардиолипина;
• ИФА на наличие в крови люпус-антикоагулянта (волчаночный антикоагулянт).

Диагностика АФС также учитывает характерную симптоматику и связь с отягощённым акушерским анамнезом - выкидыши, преждевременные роды и др.

Лечение АФС

Для лечения АФС синдрома применяют антиагреганты и антикоагулянты - вещества, предупреждающие сворачивание крови и образование тромба. Например, рекомендован приём варфарина, аспирина, курантила, гепарина и его производных.

Во время беременности варфарин противопоказан, из-за его способности вызывать врождённые патологии плода. У беременных основными препаратами являются гепарин и его производные (фраксипарин, клексан и др), а также в низких дозах аспирин.

Для профилактики спонтанного аборта на ранних сроках рекомендуется немедленно начать применение аспирина и гепарина при задержке менструаций.

Несмотря на лечение, у 29% больных в течение жизни случаются тромботические явления и их осложнения.

В настоящей работе представлен обзор данных о беременности при некоторых ревматических заболеваниях с акцентом на антифосфолипидный синдром (АФС). АФС представляет собой системное аутоиммунное заболевание, связанное с тромбозами сосудов и/или повторными эпизодами гибели плода в условиях стабильно повышенного уровня антифосфолипидных антител. Антифосфолипидные антитела – это гетерогенная группа антител, которые реагируют на фосфолипиды, фосфолипид-связывающие белки и комплексы фосфолипидов с белками. Антифосфолипидные антитела могут оказывать влияние на рост и развитие плода, и это воздействие может проявляться на любой стадии беременности. Проанализированы факторы, влияющие на исход беременности, развитие неонатальной патологии, оценены риски возможных осложнений ревматических заболеваний у данной категории пациентов. Особое внимание уделено вопросам планирования и подготовки к беременности. Тактика ведения беременных с АФС, режим дозирования во многом зависят от предшествующего анамнеза (наличия/отсутствия неплацентарных тромбозов, количества спонтанных абортов, предшествующей терапии). В связи с этим в статье определены клинические группы с различными видами терапии.
Следует отметить, что некоторые обсуждаемые средства медикаментозного лечения не являются одобренными национальными регулирующими органами (Росздравнадзор, FDA и др.) и, как правило, в реальной клинической практике назначаются без официальных показаний («off label»).

Ключевые слова: антифосфолипидный синдром, беременность, профилактика обострений.

Для цитирования: Трофимов Е.А., Трофимова А.С. Антифосфолипидный синдром: особенности течения у беременных и варианты терапии // РМЖ. 2016. № 15. С. 1032–1036.

Для цитирования: Трофимов Е.А., Трофимова А.С. Антифосфолипидный синдром: особенности течения у беременных и варианты терапии // РМЖ. Мать и дитя. 2016. №15. С. 1032-1036

The course of antiphospholipid syndrome during pregnancy and its therapy
Trofimov E.A., Trofimova A.S.

I.I. Mechnikov North-West State Medical University, St. Petersburg

The paper reviews the data on the course of the pregnancy in certain rheumatic diseases, in particular, in antiphospholipid syndrome (AFS). AFS is a systemic autoimmune disorder which is characterized by chronic increase in antiphospholipid antibody levels and manifests itself as vascular thrombosis and/or recurrent fetal loss. Antiphospholipid antibodies are a heterogeneous group antibodies reactive against phospholipids, phospholipid-binding proteins, and phospholipid-protein complexes. Antiphospholipid antibodies affect fetal growth and development during each each stage of the pregnancy. The factors which affect pregnancy outcome and neonatal pathology are analyzed. The risks of potential complications of rheumatic diseases in these patients are evaluated. Special attention is given to the planning and preparing for pregnancy. Management of pregnancy in AFS and dosing regimen mainly depend on medical history, i.e., non-placental thrombosis, the number of spontaneous abortions, and prior therapy. Considering this, clinical groups with different therapy were described in the paper. It should be noted that some of the drugs under discussion are not approved by national regulatory authorities (Russian Federal Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human Wellbeing, Food and Drug Administration etc.) and are generally prescribed for an off-label use in real-world clinical practice.

Key words: antiphospholipid syndrome (AFS), pregnancy, prevention of exacerbations.

For citation: Trofimov E.A., Trofimova A.S. The course of antiphospholipid syndrome during pregnancy and its therapy // RMJ. 2016. № 15. P. 1032–1036.

Статья посвящена особенностям течения антифосфолипидного синдрома у беременных и вариантам терапии

Беременность существенным образом влияет на иммунную систему матери: депрессия клеточного звена иммунитета, повышенная секреция иммуноглобулинов, снижение функции лимфоцитов вследствие экспрессии особых белков PSP (pregnancy-specific proteins). Все эти преобразования направлены на выживание плода. Процессы изменения цитокинового профиля Т-хелперов 2 типа являются доминирующими в поддержании «иммунотолерантности» при беременности и могут влиять на различные аутоиммунные заболевания. Существует ряд феноменов, с помощью которых можно увидеть влияние ревматической патологии на беременность, и наоборот. Процессы эти носят разнонаправленный характер: с одной стороны, может отмечаться как дебют системного аутоиммунного заболевания (САЗ), так и обострение существующей патологии (например, вспышка люпус-нефрита), с другой стороны, описаны многочисленные случаи ремиссии, индуцированной беременностью, у пациенток с ревматоидным артритом. Кроме того, аутоиммунная дисфункция, характерная для САЗ, наличие антифосфолипидных антител (АФА) могут привести к повышению риска выкидыша, гибели плода и преэклампсии. Трансплацентарный транспорт патологических макромолекул, особенно анти-Ro/La или SS-A, SS-B антител, напрямую влияет на плод и повышает вероятность развития неонатальной волчанки. Наконец, высокая иммуновоспалительная активность, поражение внутренних органов в рамках САЗ могут оказать существенное влияние на показатели материнской и фетальной смертности.
Беременность вызывает множество физиологических изменений в организме матери помимо дисфункции иммунной системы. Так, отмечается значительное увеличение объема циркулирующей крови (до 40–45%), что может усугубить течение заболеваний почек или сердечно-сосудистой системы. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) увеличивается примерно на 50% при нормальном течении беременности, поэтому у пациентки с предшествующей протеинурией почти наверняка будет отмечаться некоторое увеличение количества белка в моче. В результате изменений коагуляционного звена гемостаза, активности тромбоцитов, фибринолиза, венозного стаза, компрессии сосудов беременной маткой, вынужденного постельного режима повышается вероятность тромботических осложнений. Отмечаются отек и кровоточивость десен, желудочно-пищеводный рефлюкс, значительные потери костной массы из-за беременности, лактации, а также возможного применения глюкокортикостероидов (ГКС). Таким образом, даже нормальная беременность может усугубить течение САЗ.
Физиологические или патологические изменения, в т. ч. вызванная беременностью гипертензия, могут также имитировать активность САЗ, что представляет собой определенные трудности при проведении дифференциального диагноза. Например, покраснение или гиперпигментацию лица легко спутать с центробежной скуловой сыпью по типу «бабочки». Ладонная эритема у беременных может выглядеть, как кожный васкулит. Физиологический лейкоцитоз, анемия и низкий уровень тромбоцитов вследствие гемодилюции, распространенной у беременных, могут имитировать гематологические проявления САЗ. В результате повышения уровня фибриногена, анемии может отмечаться ускорение скорости оседания эритроцитов, и данный параметр не может быть объективным маркером активности заболевания. Многие женщины предъявляют жалобы на диффузные артралгии, боли в мышцах и костях, особенно во время первой беременности. Гипертензия, протеинурия, почечная недостаточность и отеки, связанные с гестозом, могут имитировать различные заболевания или их обострение, включая волчаночный нефрит, острую склеродермическую нефропатию, рецидив васкулита, некротизирующего гломерулонефрита. HELLP-синдром – вариант преэклампсии, характеризующийся низким количеством тромбоцитов, повышенным уровнем печеночных ферментов, гемолизом, болью в животе, может имитировать системную красную волчанку (СКВ) или обострение системного васкулита. Наконец, эклампсию, которая включает в себя судорожный синдром или нарушение мозгового кровообращения, можно спутать с поражением центральной нервной системы при СКВ или нейроваскулитом.

Антифосфолипидный синдром
В начале 1950-х гг. антифосфолипидный синдром (АФС) был описан как вариант СКВ или волчаночноподобного синдрома. Однако очень скоро было установлено, что связь между гиперпродукцией АФА и тромботическими нарушениями наблюдается в отсутствие достоверных клинических и серологических признаков СКВ или какого-либо другого ведущего заболевания. Для определения этой новой нозологической формы был предложен термин «первичный антифосфолипидный синдром».
Разработка методов радиоиммунологического (1983) и иммуноферментного анализа для определения антител к кардиолипину способствовала расширению исследований, касающихся роли АФА при заболеваниях человека. Оказалось, что эти антитела являются серологическим маркером своеобразного симптомокомплекса, включающего венозные и/или артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии (в первую очередь привычное невынашивание беременности), тромбоцитопению, а также другие разнообразные неврологические, кожные, сердечно-сосудистые, гематологические нарушения. В 1986 г. G. Hughes et al. предложили обозначать этот симптомокомплекс как АФС. В 1994 г. на VI международном симпозиуме, посвященном изучению АФА, было предложено называть АФС синдромом Hughes – по имени английского ревматолога, впервые описавшего его и внесшего наибольший вклад в разработку этой проблемы.
В 2006 г. в Сиднее произошел последний пересмотр критериев этого заболевания. Несколько изменена была трактовка клинических проявлений, в лабораторные критерии добавлены антитела к бета-2 гликопротеину I (АБ2ГП) (табл. 1). На основе австралийских критериев в настоящее время строится практическая диагностика АФС.

Клинический спектр проявлений, которые связывают с АФС, достаточно широк: мигрень, артриты/артралгии, легочная гипертензия, livedo reticularis, язвы ног и др. Хотя большинство из них не были включены в итоговые критерии диагностики АФС от 2006 г., место этих феноменов активно обсуждается в литературе.
Потеря беременности является частым осложнением АФС в акушерской практике, кроме того, обращает на себя внимание тот факт, что преэклампсия и эклампсия часто встречаются при сочетании АФС и СКВ. HELLP-синдром в сочетании с циркуляцией АКЛА протекает тяжелее и часто встречается во II, а не III триместре. Риск развития инфаркта печени у пациентов с HELLP-синдромом, ассоциированным с АКЛА, увеличивается в 30 раз по сравнению с таковым при серонегативном варианте HELLP-синдрома . Кроме того, при АФС часто развиваются другие множественные тромботические осложнения, которые требуют более агрессивного лечения, чем у пациентов с традиционным течением HELLP-синдрома. Сама по себе беременность является фактором риска развития гиперкоагуляции, и при появлении АФС вероятность тромбозов у матери существенно увеличивается. В редких случаях во время беременности может формироваться катастрофический АФС: в проанализированных работах было выявлено 15 случаев, характерной особенностью которых явился тот факт, что почти половина пациенток до этого имела в анамнезе латентно протекающий АФС . Пациентки могут иметь и другие гематологические осложнения АФС, такие как выраженная тромбоцитопения во II и III триместрах беременности.
Наиболее распространенными нежелательными явлениями, связанными с АФС у беременных, являются преждевременные роды и задержка внутриутробного развития. Преждевременные роды наиболее часто встречаются у пациенток, у которых есть сочетание АФС и СКВ, а заболеваемость колеблется от 10 до 40%. В одном исследовании авторы попытались определить причины неблагоприятных неонатальных исходов (преждевременные роды, задержка внутриутробного развития, низкая оценка по шкале Апгар). Такими факторами явились присутствие ВАК, АКЛА, АБ2ГП антител, наличие в анамнезе сосудистых тромбозов перед беременностью. При отсутствии этих факторов (даже при наличии предшествующего отягощенного акушерского анамнеза) отмечался более благоприятный неонатальный исход .
В редких случаях у плода или новорожденного формируются тромбозы вследствие трансплацентарного транспорта АФА. В таких случаях речь может идти о наличии неонатального АФС . Риск тромбозов в данной когорте пациентов уменьшается вместе со снижением концентрации материнских АФА, однако в дальнейшем отмечаются затруднение обучаемости, снижение памяти и других когнитивных функций. В настоящее время существуют регистры (European registry to babies born to mothers with antiphospholipid syndromе) по наблюдению за отдаленными нейропсихическими последствиями неонатального АФС .
ВАК, по-видимому, является наиболее важным фактором риска неблагоприятного исхода беременности, в т. ч. ее потери. В настоящее время способы определения концентрации ВАК являются нестандартизованными в отличие от тестов, связанных с определением антикардиолипинов и бета-2 гликопротеина I. В настоящее время завершается многоцентровое проспективное наблюдательное исследование PROMISSE, основная цель которого – наблюдение за АФС-позитивными и СКВ-ассоциированными беременными женщинами. Недавний анализ промежуточных данных установил, что только уровень ВАК является единственным лабораторным маркером АФС, связанным с такими неблагоприятными исходами беременности, как интранатальная гибель плода, задержка внутриутробного развития и преждевременные роды . С другой стороны, появляются данные о том, что только совокупность ВАК, АКЛА и АБ2ГП у конкретной пациентки является предиктором интранатальной гибели плода . Эта информация несколько обнадеживает тех пациенток, которые имеют низкий или умеренный титр АКЛА, АБ2ГП. Для своевременной оценки риска тромбозов у пациенток с АФС необходимо проводить тщательный скрининг на наличие маркеров наследственной тромбофилии (гены фибринолиза: PAI-I, PLAT; гены тромбоцитарных рецепторов: ITGA2, ITGB3, Gplba; гены системы свертывания крови: Fl, F2, F5, F7), наличие гипергомоцистеинемии . В последнее время появляются данные о взаимосвязи изменения уровня комплемента в сыворотке во время беременности и неблагоприятных исходов. Интерпретация этого феномена представляется весьма затруднительной: при эклампсии и первичном АФС возможно повышение титра, а при СКВ и вторичном АФС – гипокомплементемия. Комплемент является важным прогностическим фактором неблагоприятного исхода беременности и смертности в мышиной модели АФС , представляется вероятным, что активация системы комплемента играет такую же негативную роль и в человеческой популяции.

Рекомендации по ведению беременных женщин с АФС
Своевременное становление лечения акушерского АФС относится к 1980–1985 гг., когда пациентки с наличием АКЛА, ВАК и акушерскими неудачами стали получать ГКС (преднизолон) и ацетилсалициловую кислоту (АСК) в небольших дозах. Более того, дозу ГКС постепенно увеличивали вплоть до достижения ВАК или другими маркерами АФС приемлемых уровней. В 1990-х гг. исследования показали, что низкие дозы гепарина в сочетании с малыми дозами АСК оказались столь же эффективными, как ГКС, но с гораздо меньшим количеством побочных эффектов. На сегодняшний момент комбинация антитромбоцитарных препаратов и прямых антикоагулянтов является стандартной: дозировка низкомолекулярного гепарина (НМГ) обычно – 40 мг эноксапарина ежедневно, некоторые специалисты используют 30 мг 2 р./сут, доза для нефракционированного гепарина (НФГ) обычно – 5000 ЕД 2 р./сут .
Исследования показывают, что сочетание низких доз гепарина и низких доз АСК более эффективно, чем монотерапия АСК , с успешностью около 75% против 40%. Не получено принципиальных отличий между малыми и высокими дозами антикоагулянтов, а также НФГ и НМГ гепарина . Такой вид терапии относится к первой линии и является наиболее эффективным в плане профилактики потери беременности на ранних сроках .
Терапия второй линии включает в себя применение внутривенного человеческого иммуноглобулина (ВВИГ). Некоторые эксперты на этом этапе рекомендуют увеличение дозы гепарина до общетерапевтических доз. В единственном контролируемом исследовании с использованием ВВИГ не было получено достоверного улучшения исходов беременности. Однако существует значительное количество неконтролируемых исследований, опубликованных клинических случаев с блестящим эффектом при комбинированном применении ВВИГ, низких доз АСК и НМГ. При дальнейшем повышении уровня АКЛА, ВАК с успехом может применяться плазмаферез. Наиболее перспективными методами лечения АФС в будущем являются ингибирование комплемента , а также применение средств генно-инженерной биологической терапии .
Лечение средними/высокими дозами ГКС в настоящее время практически не применяется из-за отсутствия доказательств их эффективности и негативного воздействия на организм как матери, так и плода. Применение ГКС оправданно, только если АФС развивается на фоне какого-то заболевания (СКВ, болезни Шегрена и др.). Использование ГКС в этих случаях направлено на лечение не АФС, а основного заболевания.
В послеродовом периоде антикоагулянтная терапия должна быть продолжена на срок от 6 до 8 нед. даже у пациенток без тромбозов в анамнезе.
Тактика ведения беременных с АФС, режим дозирования во многом зависят от предшествующего анамнеза (наличия/отсутствия неплацентарных тромбозов, количества спонтанных абортов, предшествующей терапии). В связи с этим можно выделить следующие подгруппы:

1. Пациентки только с серологическими маркерами АФС (без предшествующей беременности, с одним эпизодом необъяснимого спонтанного аборта до 10 нед. гестации), без тромбозов в анамнезе.
Тактика ведения этой категории женщин заключается в применении малых доз АСК, которая назначается на весь период беременности и в течение 6 мес. после родоразрешения.
При наличии у беременных высокопозитивных АКЛА (более 65 ЕД GPL) целесообразно назначение НМГ. Риск развития тромботических осложнений высок не только во время беременности, но и в послеродовом периоде (в течение 6 мес. после родов). При родоразрешении естественным путем целесообразно возобновление лечения НМГ в послеродовом периоде. В случае проведения кесарева сечения введение НМГ отменяется за 2-3 дня и возобновляется в послеродовом периоде с последующим переходом на прием непрямых антикоагулянтов.
2. Пациентки с АФС без неплацентарных тромбозов в анамнезе и женщины с серологическими маркерами АФС и двумя или более необъяснимыми спонтанными абортами (до 10 нед. гестации) в анамнезе.
Тактика ведения данной категории беременных заключается в сочетанном применении малых доз АСК (50–150 мг/сут) с момента зачатия до родоразрешения и НФГ (эноксапарина и др.) или НФГ (5000–10 000 ЕД каждые 12 ч) с момента документированной беременности и до родов. Через 12 ч после родов необходимо возобновить лечение НМГ, НФГ (или варфарином).
Длительная терапия гепарином у беременных женщин может приводить к развитию остеопороза. Вследствие этого все беременные, получающие гепаринотерапию, обязательно должны принимать препараты кальция (1500 мг/сут) и витамина D3 (не менее 1000 МЕ/сут).
3. Пациентки с АФС и неплацентарными тромбозами в анамнезе (получавшие варфарин до беременности).
Необходимо до 6 нед. беременности отменить варфарин. В последующем беременная принимает АСК в низких дозах в сочетании с НФГ.
4. При неэффективности стандартной терапии в период следующей беременности применяют иммуноглобулин в/в 0,4 г/кг в течение 5 сут каждый месяц беременности.

Литература

1. Miyakis S., Lockshin M.D., Atsumi T. et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for define antiphospholipid syndrome (APS) // J Thromb Haemost. 2006. Vol. 4. Р. 295–306.
2. Tsirigotis P., Mantzios G., Pappa V. et al. Antiphospholipid syndrome: a predisposing factor for early onset HELLP syndrome // Rheumatol Int. 2007. Vol. 28. Р. 171–174.
3. Gomez-Puerta J., Cervera R., Espinosa G. et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome during pregnancy and puerperium: maternal and fetal characteristics of 15 cases // Ann Rheum Dis. 2007. Vol. 66. Р. 740–746.
4. Ruffatti A., Calligaro A., Hoxha A. et al. Laboratory and clinical features of pregnant women with antiphospholipid syndrome and neonatal outcome // Arthritis Care Res. 2010. Vol. 62. Р. 302–309.
5. Boffa M.C., Lachassinne E. Infant perinatal thrombosis and antiphospholipid antibody: a review // Lupus. 2007. Vol. 16. Р. 634–641.
6. Mekinian A., Lachassinne E., Nicaise-Roland P. et al. European registry to babies born to mothers with antiphospholipid syndrome // Ann Rheum Dis. 2013. Vol. 72. Р. 217–222.
7. Lockshin M.D., Kim M., Laskin C.A. et al. Prediction of adverse pregnancy outcome by the presence of lupus anticoagulant, but not anticardiolipin antibody, in patients with antiphospholipid antibody // Arthritis Rheum. 2012. Vol. 64. Р. 2311–2318.
8. Ruffatti A., Tonello M., DelRoss T. et al. Antibody profile and clinical course in primary antiphospholipid syndrome with pregnancy morbidity // Thromb Haemost. 2006. Vol. 96. Р. 337–341.
9. Danowski A., de Azevedo M.N., de Souza Papi J.A. et al. Determinants of risk for venous and arterial thrombosis in primary antiphospholipid syndrome and antiphospholipid syndrome with systemic lupus erythematosus // J Rheumatol. 2009. Vol. 36. Р. 1195–1199.
10. Gris J.C., Perneger T.V., Quere I. et al. Antiphospholipid/antiprotein antibodies, hemostasis-related autoantibodies, and plasma homocysteine as risk factors for a first early pregnancy loss: a matched case-control study // Blood. 2003. Vol. 102. Р. 3504–3513.
11. Salmon J.E., Girardi G., Holers N.M. Activation of complement mediates antiphospholipid antibody-induced pregnancy loss // Lupus. 2003. Vol. 12. Р. 535–538.
12. Cowchock F.S., Reece E.A., Balaban D. et al. Repeated fetal losses associated with antiphospholipid antibody: a collaborative randomized trial comparing prednisone with low-dose heparin treatment // Am JObstet Gynecol. 1992. Vol. 166. Р. 1318–1323.
13. Rai R., Cohen H., Dave M. et al. Randomized controlled trial of aspirin and aspirin plus heparin in pregnant women with recurrent miscarriage associated with phospholipid antibody (or antiphospholipid antibody) // BMJ. 1997. Vol. 314. Р. 253–256.
14. Kutteh W.H. Antiphospholipid antibody-associated recurrent pregnancy loss: treatment with heparin and low-dose aspirin is superior to low-dose aspirin alone // Am J Obstet Gynecol. 1996. Vol. 174. Р. 1584–1589.
15. Ziakas P.D., Pavlou M., Voulgarelis M. Heparin treatment in antiphospholipid syndrome with recurrent pregnancy loss: a systematic review and meta-analysis // Obstet Gynecol. 2010. Vol. 115. Р. 1256–1261.
16. Mak A., Cheung M.W.L., Cheak A.A.C. et al. Combination of heparin and aspirin is superior to aspirin alone in enhancing live births in patients with recurrent pregnancy loss and positive anti-phospholipid antibodies: a meta-analysis of randomized controlled trials and meta-regression // Rheumatology. 2010. Vol. 49. Р. 281–288.
17. Fishman P., Falach-Vaknine E., Zigelman R. et al. Prevention of fetal loss in experimental anti-phospholipid syndrome by in vitro administration of recombinant interleukin-3 // J Clin Invest. 1993. Vol. 41. Р. 1834–1877.